Il contributo dei lettori

Gianluigi Ardissino, Daniele Rossetti

Centro ipertensione pediatrico del Policlinico di Milano

Parliamo ancora di pressione arteriosa nei bambini

Abbiamo seguito con interesse e attenzione il dibattito che si è aperto sulle pagine della rivista in seguito alla pubblicazione dell’articolo “Come diagnosticare nei bambini l’ipertensione arteriosa” del dott. Guarino. Siamo felici di constatare che finalmente l’ipertensione arteriosa (IA) nei bambini sia un tema di interesse e non dimenticato, come troppe volte è capitato in passato, e per questo non possiamo che ringraziare gli autori e coloro che hanno contribuito con successive puntualizzazioni. Anche noi desideriamo dare un contributo alla discussione raccontando la nostra esperienza presso la Nefrologia Pediatrica del Policlinico di Milano.

Negli anni abbiamo osservato che la gestione della pressione arteriosa (PA) nel bambino a partire dalle singole rilevazioni generava confusione non solo tra i pazienti e i loro famigliari, ma anche tra i colleghi.

Innanzitutto, la necessità di utilizzare valori di riferimento basati su età, sesso e statura è un’operazione inevitabilmente indaginosa che spesso porta ad errori di valutazione. Questo a prescindere dai riferimenti utilizzati (europei1 Vs americani2) che, come ben detto dal dott. Giussani, di fatto differiscono di soli pochi mmHg e non cambiano la gestione clinica del singolo paziente anche se potrebbero avere ricadute significative sugli studi epidemiologici.

L’utilizzo dell’Holter Pressorio (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM) per la diagnosi di IA, come proposto dal dott. Guarino e ribadito dal dott. Vitiello, ci portava spesso a risultati contrastanti legati in particolare allo stress che questo esame genera nel bambino costretto a convivere per 24 ore con un bracciale in funzione anche la notte. Per le stesse ragioni, l’ABPM non può essere sempre considerato affidabile per identificare quei pazienti “non-dipper” semplicemente perché la pressione rilevata non è la reale pressione notturna ma la pressione di un bambino che è stato forzatamente svegliato più volte nell’arco della notte! Per noi, quindi, l’ABPM rimane sicuramente uno strumento utile per il monitoraggio e l’ottimizzazione della terapia nei pazienti già noti per ipertensione, ma non certamente per fare una prima diagnosi.

Partendo da queste criticità, il nostro centro dal 2010 ha adottato e sviluppato un nuovo approccio per la misurazione della PA nei bambini che abbiamo denominato multiple Office Blood Pressure Monitoring (mOBPM). Tale procedura prevede misurazioni seriate e automatizzate della PA (10 in almeno 30 minuti) effettuate mediante l’utilizzo di dispositivi oscillometrici del costo di poche decine di euro. Le misurazioni vengono eseguite possibilmente in un ambiente tranquillo, dopo adeguato riposo ed in assenza di operatori sanitari in modo da limitare qualsiasi fattore stressante per il bambino. I valori registrati vengono poi introdotti in un software disponibile online (www.mobpm.com) che scarta automaticamente i valori outlier e calcola il coefficiente di variabilità (CV) dei valori introdotti e la media delle rilevazioni di PA sistolica e diastolica. Questa viene poi automaticamente normalizzata per età, sesso e statura del paziente facendo riferimento agli standard di riferimento americani.2 Il CV consente di valutare l’affidabilità delle misurazioni effettuate, per cui un mOBPM con un CV superiore al 15% viene considerato inattendibile (Figura 1).




L’utilizzo quotidiano di mOBPM in questi anni ci ha permesso di osservare che le prime 3 misurazioni sono statisticamente più elevate rispetto al valore medio, differenza che non si osserva più dalla quarta misurazione in poi. Questo significa che le prime 3 misurazioni, come indicato nelle linee guida, sovrastimano sistematicamente la vera pressione del bambino.3,4 Siamo quindi felici di apprendere che anche il dott. Giussani sia giunto alle stesse nostre conclusioni quando scrive: “la diagnosi di ipertensione deve essere fatta con ripetute misurazioni nell’ambulatorio del pediatra, nei casi in cui le prime rilevazioni risultino elevate”. Dal momento che, a nostro parere, la quarta misurazione rappresenta meglio il reale valore di PA del bambino, suggeriamo di affidarsi a questa qualora le prime tre mostrassero valori sospetti. Tuttavia, essendo anche la quarta misurazione gravata da una percentuale di falsi positivi, laddove fosse patologica, consigliamo di completare l’mOBPM, che sarà in grado di fornire una valutazione ancor più affidabile della PA del bambino (Figura 2).




Inoltre, un’analisi comparativa tra risultati di PA ottenuti con mOBPM e ABPM ci consente di concludere che le performance diagnostiche dei 2 strumenti nell’individuare i pazienti con ipertensione (identificati con la presenza di ipertrofia cardiaca) sono sovrapponibili, ma mOBPM risulta essere più pratico da eseguire, sempre disponibile e meno costoso. Inoltre, data la sua praticità, mOBPM può essere ripetuto o usato direttamente dal paziente al domicilio per il monitoraggio della PA secondo indicazione clinica.

Forti di questa esperienza abbiamo deciso di condividere la possibilità di usufruire gratuitamente di mOBPM al sito www.mobpm.com certi che possa essere un aiuto per tutti i pediatri per identificare i pazienti realmente ipertesi evitando inutili e dispendiosi accertamenti. .