Frenulo:
innocente o colpevole?

Il frenulo sublinguale è proprio l’unico “imputato” dei fallimenti dell’allattamento, diventando così il “capro espiatorio”?

Gianna Piovesan

Nadia Battajon

Paola Lago

UOC terapia Intensiva Neonatale e Patologia Neonatale

AULSS2 Marca Trevigiana

Tutti sappiamo che in al-
cuni casi l’avvio dell’allattamento al seno richiede energia e costanza. A volte tutto l’impegno può non portare ai risultati desiderati. Sempre più mamme sono indotte a pensare che le probabili future difficoltà siano imputabili al frenulo sublinguale corto. Ma il frenulo sublinguale è proprio l’unico “imputato” diventando così il “capro espiatorio” dei fallimenti dell’allattamento?

Secondo l’Academy of Breastfeeding Medicine la diagnosi è spesso sovrastimata e risente dell’attitudine operatore-dipendente ad attribuire le comuni difficoltà in corso di allattamento alla brevità di un frenulo, in realtà anatomicamente normale.1

Frenulo subliguale,

questo sconosciuto

Il frenulo sublinguale, indi-
cato come “cordone” o “banda sottomucosa” di tessuto connettivo, è in realtà una struttura dinamica prodotta dalla elevazione della plica mediana della fascia sub-mucosale del pavimento della bocca. Questa plica contiene fibre che originano dalla faccia interna della mandibola e vanno a fondersi con il connettivo della superficie ventrale della lingua e coinvolge una porzione variabile del legamento genio-glosso (thick frenulum).

Dottore, non si attacca bene, è colpa del frenulo!?

L’anchiloglossia (frenulo
corto o tongue-tie) è una condizione non frequente, la sua incidenza si aggira attorno al 5-10% e può a volte rappresentare certo un problema in allattamento, ma non va sovrastimata. È più frequente nei maschi. Nel bambino più grande può influenzare la capacità di parlare correttamente, in particolare può portare a difficoltà di pronuncia di certe consonanti e suoni come /z/, /s/, /t/, /d/, /l/, /sh/, /ch/, /th/, /dg/, soprattutto la lettera /r/. Inoltre può essere causa di problemi ortodontici e anomalie del sonno.2 L’anchiloglossia può essere familiare e può essere parte di rare sindromi come la sindrome di Moebius, la sindrome di Beckweth–Wiedemann, la sindrome digito-oro-facio e il cleft del palato X linked.3

Un’indagine scrupolosa elimina ogni sospetto

La corretta diagnosi si av-
vale dell’esame obiettivo della bocca del bambino e della mobilità della lingua che include la valutazione dei movimenti di elevazione, protrusione, lateralizzazione e suzione al dito. Se la mobilità della lingua è normale, quando la bocca è spalancata, la punta della lingua va oltre il labbro inferiore. Se si introduce il dito lateralmente lungo la superficie esterna della gengiva inferiore, la punta della lingua segue il dito e arriva agli angoli della bocca senza distorsioni. Invece, in caso di frenulo corto, durante il pianto, la lingua non raggiunge la metà superiore della cavità orale, ma resta bassa e parallela al pavimento della bocca. I tentativi di protrusione producono la retrazione del corpo linguale.1 Merita un’attenzione particolare anche la valutazione completa dell’attacco al seno, della suzione e della deglutizione, nonché della presenza di lesioni al capezzolo dovuti a traumatismo ripetuto.

Quali elementi di prova dobbiamo raccogliere?

Attualmente, non esiste unconsenso unanime in letteratura riguardo alla sua classificazione che deve tenere presente sia l’anatomia che la funzionalità. Le più utilizzate sono:

1. la classificazione di Coryllos che valuta il punto e il tipo di inserzione del frenulo sulla lingua e sul pavimento della bocca. Tipo I: il frenulo è sottile ed elastico, ancorato alla punta della lingua. La lingua è a forma di cuore quando è estesa. Tipo II: il frenulo è sottile ed elastico e la lingua è ancorata a 2-4 mm dalla punta al pavimento della bocca, vicino alla cresta alveolare. Tipo III: il frenulo è spesso, fibroso e meno elastico, e attaccato alla parte media della lingua. La lingua non può essere sollevata e assume la forma di un cucchiaio quando si tenta l’estensione. Tipo IV: il frenulo non è visibile, ma toccando l’area, l’esaminatore può percepire un’ancora fibrosa o sottomucosa, spessa e leggermente elastica, dalla base della lingua al pavimento della bocca. La lingua non può essere sollevata ed esegue movimenti asimmetrici quando si tenta l’estensione;4

2. la classificazione di Hazelbaker che valuta le caratteristiche anatomiche del frenulo linguale utilizzando 5 parametri descrittivi con punteggio massimo di 10 e la mobilità della lingua con 7 parametri funzionali con punteggio massimo di 14;5

3. la classificazione di Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT) che valuta solo quattro elementi anatomico-funzionali: l’aspetto della punta della lingua, l’inserzione del frenulo, il grado di elevazione della lingua a bocca aperta (durante il pianto) e quello di protrusione.

…e ora cosa facciamo?

Attualmente esistono di-
versi approcci terapeutici, sia chirurgici che conservativi. La sfida sta nello stabilire quanto l’anatomia del frenulo ha un impatto sull’allattamento.3

Diamo voce alla difesa. Circa il 50% dei neonati con frenulo corto non ha problemi di allattamento e non è necessario alcun trattamento.2 Il supporto e la guida di esperti spesso correggono la postura del neonato e migliorano l’attacco al seno. Una delle posizioni consigliate è quella semi-reclinata che permette al neonato di stare con torace, pancia e gambe a contatto stretto e stabile con la madre.1 Inoltre una tecnica miofunzionale, che prevede esercizi di stimolazione extraorale e intraorale, migliora i riflessi di suzione nei neonati. Questa terapia è raccomandata anche prima e dopo una eventuale frenulotomia.

Diamo voce all’accusa. Attualmente, il trattamento chirurgico è raccomandato solo se l’anchiloglossia è associata a problemi di allattamento che non possono essere risolti con un approccio conservativo. Alcune situazioni rendono necessario un trattamento precoce, ma in generale, è necessario un periodo di tempo per verificare se le misure conservative sono sufficienti. La maggior parte degli esperti propone di eseguire una frenulotomia in ambulatorio solo per i neonati e i lattanti di età inferiore ai 2 mesi. La scelta del trattamento più appropriato rimane dibattuta, a causa della relativa scarsità di dati longitudinali e/o di studi clinici randomizzati di buona qualità.3 Il rischio di riadesione della lingua sul pavimento sostiene l’indicazione alle pratiche riabilitative di sollevamento manuale della lingua e di massaggio dell’area di incisione. Queste pratiche, tuttavia, devono essere svolte con una modalità meno intrusiva possibile, per evitare l’insorgenza di avversione orale. Il tasso di complicanze della frenulotomia è di circa il 9%. Le più comuni includono il sanguinamento (3-5%), la recidiva (5%), le lesioni alle labbra o alle ghiandole salivari, le infezioni, le lesioni al nervo linguale, la formazione di cisti da ritenzione mucosa e il dolore. Una complicanza meno frequente, ma più grave, è una lesione del dotto di Wharton.

Per i pazienti più grandi e per coloro che necessitano di tecniche più complesse è necessaria la frenuloplastica. Si tratta della rimozione completa del frenulo. È una procedura più invasiva e complessa rispetto alla frenulotomia, deve essere eseguita in anestesia generale o con anestesia del nervo linguale. Negli ultimi anni, la chirurgia laser è emersa come valida alternativa. I suoi principali vantaggi sono la riduzione dell’uso di anestesia locale e delle complicazioni postoperatorie (sanguinamento, dolore, gonfiore e infezione) e l’assenza di suture. Dopo una frenuloplastica, sono raccomandati esercizi per la mobilità della lingua, come il massaggio della superficie inferiore della lingua con le dita.

In conclusione nell’ambito del sostegno all’allattamento al seno, si ritiene necessaria un’attenta osservazione e valutazione dell’anatomia e della funzionalità orale prima di rendere il frenulo l’unico “imputato” nel “banco” dei problemi di allattamento. Si ricorda che il 50% dei neonati con frenulo corto non presenta problemi e per loro non è necessario alcun intervento chirurgico. .

Bibliografia

1. Giordano G, Bettinelli ME, Colombo L. Valutazione e trattamento dell’anchiloglossia neonatale. SIN Informa - Settembre 2022.

2. Frezza A, Ezeddine F, Zuccon A, Gracco A, Bruno G, De Stefani A. Treatment of ankyloglossia: a review. Children 2023; 10: 1808.

3. Costa-Romero M, Espínola-Docio B, Paricio-Talayero J, Diaz-Gomez NM. Ankyloglossia in breastfeeding infants. Arch Argent Pediatr 2021; 119: e600-e609.

4. Coryllos E, Watson Genna C, Salloum AC. Congenital tongue-tie and its impact on breastfeeding. Breastfeeding: best for baby and mother, 2004; Summer: 1-11.

5. Hazelbaker. Assessment Tool for Lingual Frenulum Function (ATLFF). United States Lactation Consultant Association Clinical Lactation 2017; 8: 4. Essenziale