Le infezioni profonde del collo:
riconoscerle tempestivamente e trattarle correttamente

Si tratta di infezioni rare ma pericolose, che nel paziente pediatrico sono spesso complicazioni di infezioni orofaringee e delle vie respiratorie superiori.

Alice Lolli1, Monia Gennari2, Paolo Bottau3, Giulia Dal Canto3, Alessio Mantovani3

1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Alma Mater Studiorum, Università degli Studi di Bologna

2 Unità di Pediatria d’Urgenza, Pronto Soccorso e Osservazione Breve Intensiva, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna

3 UO di Pediatria e Nido, Ospedale Santa Maria della Scaletta, Imola (Bologna)

Nel novembre 2024 sono giunti alla nostra osservazione due pazienti con ascessi profondi del collo a pochi giorni di distanza. Questo ci ha spinti a riflettere sul potenziale aumento della frequenza di questa patologia legato ad un incremento della virulenza dei patogeni implicati.

Le infezioni profonde del collo, rare ma pericolose per la vita, si sviluppano nelle logge e nei piani fasciali profondi. Nel paziente pediatrico, queste infezioni sono spesso complicazioni di infezioni orofaringee e delle vie respiratorie superiori.

Anatomicamente, si possono individuare undici spazi profondi del collo, ulteriormente classificati in base alla posizione relativa all’osso ioide: a livello sovra-ioideo si trovano lo spazio peritonsillare, sottomandibolare, parafaringeo, temporale, buccale e parotideo; anteriormente lo spazio retrofaringeo, prevertebrale e carotideo; inferiormente lo spazio infra-ioideo. Gli spazi peritonsillari, para e retrofaringei sono i più frequentemente colpiti dai processi suppurativi, che estendendosi per continuità alle strutture nobili limitrofe possono dare luogo a condizioni potenzialmente fatali.1,2

L’incidenza di questa patologia è maggiore durante la stagione invernale, con un secondo picco in tarda primavera; il sesso maschile sembra essere più frequentemente colpito e l’età media di infezione in età pediatrica è 4,4 anni.

La localizzazione varia in base all’età: gli ascessi peritonsillari si verificano mediamente in bambini più grandi rispetto agli ascessi retrofaringei, che invece riguardano nel 70% dei casi i bambini di età inferiore ai 3 anni. Questo accade probabilmente per la presenza di catene linfonodali retro e parafaringee, che regrediscono dopo i 5 anni; mentre gli adolescenti sono spesso interessati da infezioni dentali o orofaringee da S. pyogenes, che possono complicarsi in ascessi peritonsillari.3-5

Nonostante gli ascessi profondi del collo siano una complicanza relativamente rara in pediatria, nell’ultimo decennio è stato registrato un aumento della loro incidenza.

Un importante studio in merito è stato realizzato nel Regno Unito durante la stagione invernale 2022/2023, quando è stato registrato un aumento di casi di ascessi del collo. Secondo gli autori, le limitazioni significative alla socializzazione subìte dai bambini durante la pandemia da SARS-CoV-2 potrebbero aver determinato una deficitaria protezione immunitaria contro le infezioni dei patogeni più comuni, come quella da streptococco di gruppo A. D’altra parte, già nel periodo pre-pandemico era stato osservato un costante aumento di incidenza delle infezioni profonde del collo, e nell’immediato periodo post-pandemico l’aumento dei casi di ascessi è stato registrato in tutte le regioni indipendentemente dalle misure restrittive imposte, indicando una patogenesi multifattoriale non legata esclusivamente alla semplice mancanza di immunizzazione dovuta alle limitazioni causate dalla pandemia. Tra questi fattori annoveriamo la crescente resistenza agli antibiotici, l’aumento dell’urbanizzazione e dell’esposizione ad agenti inquinanti con un aumento delle infezioni respiratorie, la diffusa colonizzazione della normale flora orofaringea da parte di ceppi batterici resistenti ai farmaci come lo Staphylococcus aureus MRSA6. Anche il miglioramento delle tecniche diagnostiche e la maggiore consapevolezza dei medici riguardo la malattia potrebbero determinare l’identificazione di un maggior numero di casi.6,7

I batteri maggiormente implicati nella formazione degli ascessi profondi del collo nei pazienti pediatrici sono i cocchi Gram positivi, in particolar modo S. aureus (compreso MRSA), che risulta essere globalmente il più frequente, Streptococcus viridans e S. pyogenes. Una parte minoritaria dei casi presenta colture positive per anaerobi o popolazioni polimicrobiche.

D’altra parte, occorre specificare che l’eziologia batterica è strettamente dipendente dalle aree geografiche in esame. Uno studio condotto presso l’Ospedale Gaslini di Genova ha rilevato nella gran parte dei pazienti in esame una coltura del materiale drenato positiva per streptococchi, mentre solo in una minoranza dei casi sono stati isolati stafilococchi (in nessun caso MRSA), inoltre il 50% circa dei pazienti aveva un tampone faringeo positivo per lo S. pyogenes.1,2

Negli ultimi anni si è manifestato un nuovo interesse nella comunità scientifica per le infezioni da S. pyogenes. Nel dicembre 2022 l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha emesso un allarme a seguito dell’incremento di casi di infezioni gravi ed invasive da S. pyogenes.

Una delle ipotesi volte a spiegare questo fenomeno è quella del “debito immunologico” relativo al periodo post-pandemico, ma non può essere escluso un potenziale aumento di patogenicità e/o di circolazione di ceppi virulenti. Ulteriori studi sono necessari al fine di comprendere i meccanismi alla base di questo fenomeno.

Per una tempestiva diagnosi è fondamentale il sospetto clinico, anche se le manifestazioni possono differire a seconda dell’età e della localizzazione dell’infezione rendendo complessa l’individuazione di segni suggestivi di malattia.

I segni e sintomi per cui occorre sospettare la malattia sono: tumefazione, algia e limitazione dei movimenti del collo, trisma, scialorrea, cambiamenti della voce e riduzione della capacità di alimentarsi.

Nella maggior parte dei casi è presente febbre e linfoadenopatia cervicale. Nel caso degli ascessi peritonsillari è tipica la faringodinia unilaterale associata a linfoadenopatia cervicale, la deviazione dell’ugola verso il lato non colpito. In altri casi le manifestazioni cliniche sono meno specifiche6.




L’estensione della raccolta ascessuale può portare a ostruzione delle vie aeree superiori, deficit respiratori e vascolari, trombosi della vena giugulare (sindrome di Lemiérre), coagulopatia intravascolare disseminata, pseudoaneurisma o rottura carotidea. Inoltre, la presenza di ascessi molto estesi può determinare il coinvolgimento flogistico degli organi toracici (polmonite, empiema pleurico, mediastinite) o del torrente ematico (sepsi).6,8 L’indagine strumentale più utile a livello diagnostico è la TC con mezzo di contrasto, mentre la radiografia del torace non risulta dirimente. L’ecografia intraorale o transcervicale può supportare la valutazione di lesioni superficiali, permettendo di differenziare gli ascessi dalle celluliti, e guidare l’aspirazione o il drenaggio percutaneo. La risonanza magnetica fornisce una caratterizzazione dei tessuti molli superiore rispetto alle metodiche appena descritte; tuttavia, richiede tempi maggiori ed eventuale sedazione del paziente pediatrico, limitandone l’uso a indicazioni selezionate6.

La diagnosi eziologica si avvale delle indagini microbiologiche ed è fondamentale per il trattamento antibiotico mirato. I campioni possono essere raccolti tramite drenaggio chirurgico o agoaspirazione, anche se solo il 50% circa delle colture batteriche risulta positivo. L’esecuzione dell’emocoltura può essere efficace per identificare gli agenti patogeni infettanti. Per l’orientamento diagnostico iniziale risultano utili l’esecuzione di un tampone faringeo per S. pyogenes e degli esami ematici, tipicamente caratterizzati da leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi.6,8

L’approccio terapeutico si avvale di trattamenti medici e chirurgici. In pazienti selezionati (età < 4 anni, ascessi di diametro < 25 mm), in assenza di compromissione delle vie aeree, batteriemia o complicanze neurovascolari, è possibile eseguire inizialmente la sola terapia medica. Generalmente, si raccomanda l’uso di una penicillina potenziata con inibitori delle beta-lattamasi (amoxicillina-clavulanato, ampicillina-sulbactam) o di una cefalosporina ad ampio spettro resistente alle beta-lattamasi associata alla clindamicina o metronidazolo. La clindamicina è attiva contro gli stafilococchi (anche MRSA), gli streptococchi e gli anaerobi e riduce alcuni fattori di virulenza come la produzione di tossine da parte di S. Aureus e Clostridium, compromette la formazione di capsule da parte di S. Pyogenes e Streptococcus Pneumoniae, e aumenta la fagocitosi degli organismi sensibili. È peraltro possibile implementare la terapia con vancomicina o linezolid qualora non si dovesse ottenere una risposta adeguata con la duplice terapia. In un secondo momento, quando l’eziologia viene definita con precisione attraverso la coltura o l’utilizzo di metodiche di biologia molecolare, è indicata la terapia antibiotica mirata. L’uso di corticosteroidi in associazione con gli antibiotici ha dimostrato di migliorare l’outcome in pazienti adulti, mentre nei bambini gli studi sono insufficienti per poter trarre conclusioni definitive.6,9

In caso di fallimento della terapia medica, è necessario l’approccio chirurgico, che nel caso di ascesso peritonsillare verte su tre possibili opzioni terapeutiche: l’agoaspirazione; l’incisione con drenaggio dell’ascesso quando la prima non è possibile; la tonsillectomia, da riservare nei pazienti con tonsillite ricorrente, apnea ostruttiva del sonno o in caso di fallimento di altre tecniche. Per gli ascessi para- e retrofaringei è preferibile un approccio transorale, mentre l’approccio cervicotomico esterno è da riservare nei casi più severi, poiché comporta un aumento del rischio di complicanze dovute all’anestesia, all’intubazione e a danni neurovascolari.3,8

Studi epidemiologici hanno rilevato un incremento dell’incidenza degli ascessi profondi del collo, con un aumento particolarmente rilevante nel periodo successivo alla pandemia da SARS-CoV-2.

Riteniamo utile sottolineare che questo fenomeno non interessa solo i centri di terzo livello, che per loro natura gestiscono casi più rari e complessi di malattia, ma anche gli ospedali periferici, che rivestono un ruolo cruciale nell’identificazione precoce dei pazienti. Pertanto, si ribadisce l’importanza di mantenere un alto livello di allerta sia nei setting ospedalieri, ma anche negli ambulatori dei pediatri di libera scelta, e la necessità di una stretta collaborazione tra centri di terzo livello e tutti i presidi medici sul territorio per avere percorsi diagnostici e terapeutici fluidi e facilmente accessibilii. .

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse.

Bibliografia

1. Mariani M, Saffioti C, Mesini A, et al. Clinical and microbiological characteristics of deep neck abscesses in pediatrics: analysis of a case series from a 3rd level Pediatric Hospital. Children (Basel) 2023; 10: 1506.

2. Jain A, Singh I, Meher R, Raj A, Rajpurohit P, Prasad P. Deep neck space abscesses in children below 5 years of age and their complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2018; 109: 40-3. 

3. Lipsett SC, Porter JJ, Monuteaux MC, Watters K, Hudgins JD. Variation in the management of children with deep neck infections. Hosp Pediatr 2021; 11: 277-83.

4. Chang L, Chi H, Chiu NC, Huang FY, Lee KS. Deep neck infections in different age groups of children. J Microbiol Immunol Infect 2010; 43: 47-52.

5. Lima GSF, Yafit D, Kaminer BM, Harris R, Cohen O, Ziv O. The COVID-19 period influence on pediatric deep neck abscess: Occurrences and clinical presentation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2024; 186: 112139.

6. Esposito S, De Guido C, Pappalardo M, et al. Retropharyngeal, Parapharyngeal and Peritonsillar Abscesses. Children (Basel) 2022; 9: 618.

7. Davies T, Markey A, Janjua N, et al. A multicentre observational study of paediatric head and neck abscesses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2024; 186: 112117.

8. Bernardini L, Serra L, Calamelli E, Bottau P, Silvestrini D, Pession A. Gli ascessi retrofaringei. Medico e Bambino 2020; 39: 161-6.

9. Kharel B, Shahi K, Gurung U. Antibiotic resistance pattern in pediatric deep neck space infection. Int Arch Otorhinolaryngol 2022; 26: e585-e591.