Ernie nel neonato:
cosa si vede, cosa si nasconde

Quali sono i principali tipi di ernia che si possono evidenziare nel primo mese di vita? Quali indicazione e timing della visita chirurgica pediatrica? Sfide e domande associate all’ernia.




Marta Bisol1, Paola Midrio1, Paola Lago2

1 UOC Chirurgia Pediatrica

2 UOC Terapia Intensiva Neonatale

Ospedale Cà Foncello, Treviso

Immaginate di sedere ad un tavolo con i vostri colleghi e di dover partecipare ad un brainstorming intorno alla parola “ernia”. Il primo e immediato termine che diremmo sarebbe probabilmente “inguinale”; citeremmo poi, in ordine di frequenza, ciò che vediamo in ambulatorio e reparto: le tipologie più comuni di ernia (“ombelicale”, “epigastrica”) con le loro spinose complicanze (“intasata”, “incarcerata”). Qualcuno di noi poi citerebbe quei tipi di ernia più rara e nascosta con effetti potenzialmente letali (“diaframmatica”, “paraesofagea”).

Nell’ambito della neonatologia molte sono le sfide che si associano alla parola “ernia” e altrettante le domande. Con questo breve articolo miriamo a presentare, anche se in sintesi, i principali tipi di ernia che si possono evidenziare nel primo mese di vita, cercando di rispondere alle domande più frequenti quali indicazione e timing della visita chirurgica pediatrica.

Svilupperemo la trattazione distinguendo le ernie in due gruppi: le ernie che posso vedere (ernie evidenti); le ernie che non posso vedere (ernie nascoste).

L’enciclopedia Treccani spiega che con il termine “ernia” intendiamo la “fuoriuscita di un organo dalla cavità naturale in cui è contenuto, attraverso un canale o orifizio preformato o neoformato”.1 Nel nostro caso parliamo ovviamente di ernie congenite e quindi favorite da una condizione anatomica presente alla nascita.

Le ernie che posso vedere

Tumefazione inguinale nel neonato

L’ernia che più comunemente vediamo nel neonato è l’ernia inguinale, con un’incidenza che varia tra l’1 e il 5% nei nati a termine, ma che aumenta ben del 20% se consideriamo i pazienti prematuri o di peso molto basso alla nascita (very low birthweight VLBW), è inoltre più frequente nei maschi che nelle femmine (rapporto M:F pari a 3:1).2

Clinicamente si presenta come una tumefazione in sede inguinale non dolente, riducibile, e che si può estendere nello scroto. Può essere presente alla nascita o manifestarsi nelle settimane successive (Figura 1).




Si tratta quasi sempre di ernie indirette, con protrusione del contenuto addominale attraverso il dotto peritoneo vaginale pervio che, come un dito di guanto, permette più comunemente la protrusione di intestino (91%), nei maschi, delle ovaie (89,5%) nelle femmine.3

Il processo vaginale si forma intorno al 3° mese di gestazione. Nel maschio, tra il 6° e il 7° mese di gravidanza, il dotto peritoneo vaginale guida la discesa del testicolo dall’addome alla sacca scrotale. L’equivalente nella femmina è denominato dotto di Nuck, che guida la formazione del legamento rotondo, mezzo di fissità tra utero e grande labbro. In entrambi i sessi, il dotto dovrebbe spontaneamente chiudersi alla nascita.

Alcuni autori suggeriscono che il fallimento dell’obliterazione del dotto peritoneo vaginale nel maschio sia dovuto alla mancata apoptosi delle cellule muscolari lisce che spingono la discesa del testicolo nella sacca scrotale. Inoltre, il testicolo destro scende più tardi, il che potrebbe spiegare perché le ernie inguinali destre siano più frequenti di quelle sinistre (rapporto 7:2).2

Con cosa può essere confusa l’ernia inguinale?

· Idrocele: se il dotto peritoneo vaginale si chiude parzialmente, esso è troppo sottile per permettere l’erniazione delle anse intestinali. La comunicazione tra addome e sacco scrotale rimane così esile che può permettere solo il passaggio di liquido: si ha così l’idrocele, condizione che merita follow-up nei primi anni di vita e che verrà corretta chirurgicamente solo se dovesse persistere in età prescolare. Nel caso dell’idrocele la tumefazione è liquida e solo scrotale, non inguinale; nel neonato però la presenza di un idrocele particolarmente teso può trarre facilmente in inganno.

· Testicolo non disceso: attenzione nei neonati criptorchidi. La presenza di un testicolo non disceso e palpabile nel canale inguinale riguarda il 3-5% dei neonati a termine e potrebbe essere confusa con un’ernia inguinale.

L’ernia inguinale del neonato deve essere corretta chirurgicamente per prevenire le complicanze come incarceramento e strangolamento, compressione del funicolo spermatico, danno d’organo (se l’ovaio è erniato). Infatti se le anse intestinali si “incastrano” nel canale inguinale, possono andare incontro a sofferenza ischemica: si parla di ernia inguinale incarcerata. Le tempistiche chirurgiche variano a seconda della presentazione e delle condizioni di base del paziente come nel caso di un grave prematuro. In generale possiamo affermare che più il paziente è piccolo, più è elevato il rischio di incarceramento dell’ernia, pertanto dal momento della diagnosi a quello dell’intervento non dovrebbe passare più di un mese di tempo.




L’intervento correttivo dell’ernia inguinale consiste nel completare ciò che, nel processo di sviluppo, è venuto meno: isolare il dotto peritoneo vaginale, sezionarlo e chiuderlo con un punto. Questa procedura può essere eseguita sia con tecnica open (con incisione a livello inguinale) sia con tecnica laparoscopica. Nel primo caso l’intervento può essere eseguito in anestesia loco-regionale, nel secondo caso è necessaria l’anestesia generale con intubazione del paziente. Il timing chirurgico è però un argomento ancora molto controverso per quanto riguarda i neonati prematuri ricoverati in patologia neonatale.

Le ultime sistematic review e linee guida della Società Europea di Chirurgia Pediatrica e della American Academy of Pediatrics suggeriscono che, nei neonati pretermine, posticipare la correzione dell’ernia fino alla dimissione dalla terapia intensiva neonatale sia utile per prevenire le difficoltà respiratorie legate all’intervento e le recidive, senza prolungare il ricovero del paziente.3

Quanto alle tecniche chirurgiche, le due società sottolineano come non vi siano ad oggi sostanziali differenze in termini di complicanze e recidive tra la tecnica laparoscopica e quella open. Chiaramente la riparazione laparoscopica potrebbe essere vantaggiosa nei bambini con ernia inguinale bilaterale. Quanto al tipo di anestesia utilizzato, non ci sono prove che suggeriscano che una singola anestesia generale di breve durata possa causare esiti neuroevolutivi avversi, ma l’anestesia regionale viene preferita nei neonati, data l’associazione con una riduzione dell’apnea e del dolore post-operatorio.3

Il decorso post-operatorio prevede generalmente il ricovero di una notte, non è necessaria alcuna terapia antibiotica e il bambino, appena sveglio, può riprendere l’alimentazione liberamente. È consigliata una visita di controllo presso il pediatra curante dopo circa una settimana: le ferite chirurgiche sono solitamente suturate con punti riassorbibili e non richiedono cure particolari a domicilio, se non il mantenimento di un’adeguata igiene locale. È importante che le ferite restino asciutte e pulite, con particolare attenzione nella prima settimana, durante la quale si raccomanda di cambiare frequentemente il pannolino.

La complicanza post-operatoria più frequente è rappresentata da piccoli ematomi peri-inguinali, che tendono a riassorbirsi spontaneamente nel giro di pochi giorni.

Nel follow-up a lungo termine, il pediatra curante dovrà monitorare l’eventuale insorgenza di recidive, soprattutto nei neonati ex prematuri con ernia permagna. Particolare attenzione deve essere riservata ai pazienti di sesso maschile, nei quali è importante verificare la presenza di entrambi i testicoli in sede scrotale.

Quando inviare un neonato a visita chirurgica pediatrica e con che urgenza?

Se si nota una tumefazione inguinale nel neonato è importante farlo valutare da uno specialista quanto prima, ma se l’ernia è riducibile è possibile programmare la visita nell’arco di qualche giorno, spiegando ai genitori quali siano i segni dell’ernia intasata per cui portare il bambino in pronto soccorso.

La valutazione specialistica deve invece essere eseguita nel più breve tempo possibile se c’è il dubbio di ernia intasata; in quel caso il paziente va indirizzato subito a visita chirurgica pediatrica (Tabella 1).




Quando visito un neonato con ernia inguinale è importante concentrarsi sui segni che seguono per capire se l’ernia è incarcerata.

· Valutare come si presenta la tumefazione inguinale: quando incarcerata la tumefazione è dura e non riducibile;

· valutare come sta il bambino: rifiuto del cibo, pianto inconsolabile;

· valutare la cute al di sopra della tumefazione (arrossata, dura);

· controllare che entrambi i testicoli siano in sede scrotale. Nel neonato è un’evenienza rara, ma è sempre importante considerare il rischio di torsione testicolare, soprattutto se il testicolo è criptorchide.

Quali sono le cose da non fare quando si vede un’ernia inguinale?

· se femmina: NON insistere cercando di ridurre l’ernia in quanto spesso la tumefazione è data dall’ovaio erniato, non si tratta di un’emergenza ma, come negli altri casi neonatali, di un intervento che va programmato entro pochi giorni;

· se maschio con testicolo non palpabile in sede scrotale: NON cercare di ridurre in addome la tumefazione inguinale: potrebbe essere il testicolo;

· se tumefazione inguinale dura, non riducibile: NON temporeggiare ma indirizzare al Centro più vicino con chirurgia pediatrica.

Tumefazione ombelicale nel neonato

Se il neonato presenta, in corrispondenza della cicatrice ombelicale, una tumefazione molle ed elastica rivestita da cute, si tratta di ernia ombelicale (Figura 2).




È un difetto di chiusura dell’anello ombelicale, ovvero dell’area in cui passano arterie e vena ombelicali oltre che dotto onfalomesenterico e uraco, durante la gravidanza. Il mancato accollamento del muscolo retto dell’addome lungo la linea mediana determina la protrusione di intestino o omento attraverso il difetto della fascia muscolare.

L’ernia ombelicale è una delle forme più comuni di ernia nell’infanzia e la sua incidenza è correlata all’etnia (10-30% nella popolazione caucasica, 85% in quella africana), altro fattore predisponente è la prematurità.4

Attenzione alla la tumefazione che si vede all’esterno, essa non è indicativa del difetto fasciale: spesso, infatti, difetti di chiusura molto piccoli possono manifestarsi con tumefazioni allarmanti.

La gran parte delle ernie ombelicali tende a risolversi spontaneamente quando il bambino comincia a camminare e la muscolatura addominale si rafforza. La chirurgia viene riservata alle ernie ombelicali che persistono dopo i 5 anni di età del paziente soprattutto se femmina, questo non solo per motivi estetici, ma soprattutto in vista di future gravidanze.

Complicanze quali incarceramento e strangolamento sono estremamente rare.

Se alla nascita si dovesse notare una tumefazione piccola, alla base del cordone ombelicale, non coperta da pelle bensì da una membrana traslucida, potrebbe trattarsi invece di ernia del cordone (Figura 3).




Si tratta di un fenomeno raro in cui il contenuto intestinale protrude nel cordone ombelicale a causa della persistenza dell’anello ombelicale aperto. Questa condizione si verifica in 1 caso ogni 5.000 nati vivi ed è spesso confusa con un piccolo onfalocele.5 Nell’ernia del cordone però il difetto è molto piccolo, l’ernia è a contenuto intestinale, mai epatico, ed è associata a normalità della parete addominale, con muscoli retti uniti a livello del processo xifoideo sulla linea mediana.6

Tumefazione in regione mediana, sovraombelicale o epigastrica

Se la tumefazione è in questa sede, tra processo xifoideo e l’ombelico, in genere di piccole dimensioni, si tratta di difetto della linea alba, ovvero di ernia epigastrica.

Essa si distingue dall’ernia ombelicale, non solo per la sede, ma anche perché di dimensioni minori. Generalmente la tumefazione è dovuta a grasso preperitoneale incarcerato e viene trattata, se sintomatica, a partire dall’età prescolare dato che, raramente, va incontro a risoluzione spontanea.4.

Attenzione a non confondere l’ernia epigastrica con la diastasi dei muscoli retti che determina invece una lassità della linea alba lungo tutto il suo decorso, dall’ombelico al processo xifoideo, che può regredire o ridursi intorno ai 10 anni di età.

Le ernie che non posso vedere

Quando parte del contenuto addominale ernia in torace: una delle cause di distress respiratorio neonatale

L’ernia diaframmatica congenita (CDH) è una rara anomalia caratterizzata dall’erniazione di parte del contenuto addominale nella cavità toracica attraverso un difetto del diaframma.

Sebbene le attuali indagini prenatali permettano, generalmente, la diagnosi in epoca fetale, in rari casi può capitare che la diagnosi venga fatta alcune ore dopo la nascita. In questi casi il paziente presenta una sintomatologia che può mimare altre emergenze toraciche, come lo pneumotorace iperteso, complicando diagnosi e gestione.




La radiografia del torace eseguita in urgenza evidenzierà l’emitorace interessato dal difetto più o meno occupato da anse intestinali e stomaco. Il sondino naso-gastrico, nella fattispecie, risulterà in torace.6

In questo caso il paziente andrà intubato e trasferito in un centro di terzo livello con un reparto di chirurgia pediatrica e patologia neonatale.

L’ernia iatale nel neonato

L’ernia iatale è un altro dei difetti noti del diaframma ed è ben documentata negli adulti. In letteratura sono stati descritti casi di ernie iatali nella popolazione pediatrica, che generalmente si presentano con sintomi aspecifici come vomito, infezioni respiratorie ricorrenti o scarso accrescimento, ma a volte possono manifestarsi con un quadro clinico acuto caratterizzato da distress respiratorio o addirittura volvolo gastrico.

Le ernie iatali si verificano quando lo stomaco protrude nella cavità toracica attraverso lo iato esofageo che risulta molto largo e favorisce la risalita di stomaco e/o anse intestinali.8

I sintomi nel neonato sono aspecifici quali sintomi da reflusso gastroesofageo o sintomi respiratori. La diagnosi può essere molto insidiosa, soprattutto se il neonato si presenta con distress respiratorio o sintomi indicativi di un’ostruzione intestinale alta. Un’altra particolarità descritta in letteratura è la difficoltà nel passaggio di un sondino gastrico, che si arresta a 15-18 cm dal margine gengivale. Presentazione analoga all’atresia esofagea in cui però il sondino naso-gastrico non procede per più di circa 8-10 cm.9

Per la diagnosi è fondamentale la radiografia che può evidenziare la presenza di una massa cistica nel mediastino posteriore (che corrisponde allo stomaco) o ancora dilatazione esofagea e posizione anomala del sondino nasogastrico nel torace.8 Se le condizioni generali del paziente consentono un inquadramento e una gestione non emergente, è molto utile eseguire una radiografia con contrasto che potrebbe mostrare l’immagine patognomonica di “stomaco capovolto”, localizzato all’interno del torace con la giunzione gastroesofagea intra-addominale.

La diagnosi di ernia paraesofagea richiede la correzione chirurgica, indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi. Un ritardo nell’intervento può portare a progressione dei sintomi o complicanze che richiedono un intervento chirurgico d’urgenza, con aumento della mortalità. L’approccio può essere sia laparotomico che laparoscopico in base all’expertise del centro e alle condizioni generali del paziente, la letteratura non evidenzia alcuna differenza in termini di outcome o complicanze tra i due metodi. Indipendentemente dall’approccio, gli obiettivi sono: riduzione dei contenuti erniati, chiusura del difetto iatale ed eseguire una plastica antireflusso.9 .

Le autrici dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse.

Bibliografia

1. Ernia, in Treccani.it Enciclopedia on line, Roma, Istituto dell’Enciclopedia Italiana. URL consultato il 19 agosto 2025.

2. Alqahtany LY, Alsharif A, Alsharif A, et al. Impact of surgical timing on outcomes in neonatal inguinal hernia repairs: a systematic review. Pediatr Rep 2025; 17: 12.

3. Morgado M, Holland AJ. Inguinal hernias in children: update on management guidelines. J Paediatr Child Health 2024; 60: 648-53.

4. Leva E. Ernia ombelicale. In: Lima M, cur. Chirurgia Pediatrica 1^ed. Milano: Edra; 2019: p. 187-191.

5. Rodriguez S, Marty D, Folga B, Alrahmani L. Congenital umbilical cord hernia: prenatal and postnatal management. AJP Rep 2024; 14: e205-e207.

6. Tiwari P, Shukla RM, Joleya MK, et al. Hernia of umbilical cord: an enigma. J Indian Assoc Pediatr Surg 2023; 28: 14-17.

7. Gebremichael A, Tesfaye W. Clinical challenges and management of late presenting congenital diaphragmatic hernia mimicking tension pneumothorax in a child: a case report and review of literatures. Int J Emerg Med 2024; 17: 134.

8. Garvey EM, Ostlie DJ. Hiatal and paraesophageal hernia repair in pediatric patients. Semin Pediatr Surg 2017; 26: 61-6.

9. Lamprinou Z, Chrysikos D, Tsakotos G, Protogerou V, Troupis T. Paraesophageal hernia in a newborn mimicking esophageal atresia. Cureus 2022; 14: e28655.