Stipsi: tra miti da sfatare e buone abitudini da coltivare

La stipsi funzionale pediatrica è multifattoriale, nel disturbo interagiscono alterazioni della motilità intestinale, dissinergia del pavimento pelvico e disregolazione dell’asse

Giovanna Fernanda Vazzana, Claudio Romano

Dipartimento di Patologia Umana dell’adulto e dell’età evolutiva “Gaetano Barresi”, Unità Operativa di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistic, Università degli Studi di Messina

La stipsi è uno dei disturbi gastrointestinali più comuni in età pediatrica, con una prevalenza stimata tra il 3% e il 14%, più elevata nei primi anni di vita.1,2 Nella maggior parte dei casi è funzionale, ovvero non secondaria a cause organiche, ma può determinare ritenzione fecale, incontinenza, ragadi anali e dolore addominale ricorrente, con rilevante impatto sulla qualità di vita del bambino e della famiglia.1,3 Secondo i criteri di Roma IV, la stipsi funzionale nei bambini >4 anni è definita dalla presenza di almeno due dei seguenti elementi per ≥1 volta/settimana e per ≥1 mese: ≤2 evacuazioni spontanee a settimana, ritenzione fecale, episodi di incontinenza fecale (soiling), evacuazioni dolorose, presenza di massa fecale rettale o emissione di feci voluminose.4 La valutazione clinica deve escludere segnali d’allarme (ritardata emissione del meconio, sangue nelle feci, scarsa crescita, dolore persistente, vomito, alterazioni anatomiche, fistole) che richiedono ulteriori accertamenti.4,5 La stipsi funzionale pediatrica è un disturbo multifattoriale in cui interagiscono alterazioni della motilità intestinale, dissinergia del pavimento pelvico e disregolazione dell’asse intestino-cervello. Il meccanismo principale è rappresentato dalla ritenzione volontaria delle feci, spesso conseguente ad un episodio di defecazione dolorosa o difficile che determina distensione rettale, riduzione della sensibilità e rallentamento del transito.6 L’asse intestino-cervello, sistema di comunicazione bidirezionale tra sistema nervoso centrale, enterico e microbiota, modula la motilità, la sensibilità viscerale e la risposta allo stress attraverso meccanismi neuroendocrini e immunitari.7 La disbiosi intestinale, alterando la produzione di metaboliti neuroattivi come acidi grassi a catena corta e derivati del triptofano, contribuisce alla disregolazione motoria e percettiva.6,7 Fattori predisponenti includono passaggi evolutivi (avvio dell’alimentazione complementare, controllo sfinterico, ingresso a scuola) e abitudini scorrette (ridotto apporto di fibre e liquidi, scarsa attività fisica, stress ambientali) che amplificano le alterazioni neuroenteriche e comportamentali, mantenendo il circolo vizioso della ritenzione.6

Il dolore addominale ricorrente è indipendente dalla stipsi

Falso, poiché la stipsi anche occulta, ovvero quei bambini che non soddisfano i criteri di Roma per stipsi funzionale, ma che presentano sintomi che si risolvono con il trattamento lassativo, è una causa frequente di dolore addominale ricorrente in età pediatrica.8 La distensione rettale stimola meccanocettori viscerali riducendo la sensibilità rettale, la percezione dello stimolo ed altera la motilità colica attraverso meccanismi neuroenterici e neurovegetativi. Il dolore è spesso intermittente, periombelicale o diffuso, e tende a ridursi dopo lo svuotamento fecale. Una valutazione sistematica della consistenza delle feci (Bristol Stool Chart), frequenza evacuativa e presenza di atteggiamenti ritentivi risulta clinicamente dirimente.9

L’incontinenza fecale (soiling) è un evento fisiologico nella fase della crescita

Falso, poiché nella maggior parte dei casi, il soiling è espressione di incontinenza secondaria a ritenzione fecale cronica.3 La ritenzione prolungata di feci determina la formazione di una massa fecale dura e voluminosa nel retto, che distende la parete rettale e riduce la sensibilità alla distensione compromettendo il controllo volontario del pavimento pelvico. Questo favorisce la fuoriuscita involontaria di feci molli.3,6 Interpretare il soiling come atto volontario o “comportamento oppositivo” ritarda il trattamento e aumenta lo stigma. Il toilet training, dunque un approccio rieducazionale del bambino all’uso regolare e programmato del vasino o del water preferibilmente dopo i pasti, sfruttando il riflesso gastro-colico, e mantenendo una postura che faciliti il rilasciamento del pavimento pelvico, quindi con appoggio stabile dei piedi e inclinazione tronco-cosce adeguata, contribuisce a ristabilire la percezione dello stimolo e ad interrompere l’atteggiamento ritentivo.10




Fibre e idratazione sono sufficienti come unico intervento terapeutico

Falso, una dieta con un apporto adeguato di fibre e una corretta idratazione sono raccomandate come parte della gestione della stipsi pediatrica, ma l’evidenza a supporto di un aumento oltre i livelli raccomandati è limitata e non superiore ai lassativi osmotici, che rimangono il trattamento di prima linea.9 Le fibre alimentari si classificano in fibre solubili e fibre insolubili. Le fibre solubili (psyllium, inulina, β-glucani, guar) si dissolvono in acqua, vengono fermentate dai batteri intestinali producendo acidi grassi a catena corta e hanno effetto prebiotico. Esse possono aiutare a regolarizzare la motilità intestinale e migliorare la consistenza delle feci. Le fibre insolubili (crusca di frumento, cellulosa) sono poco fermentabili e agiscono aumentando il volume fecale e stimolando il transito intestinale.6 Il corretto bilanciamento tra fibre solubili e insolubili, insieme all’idratazione e all’attività fisica, rappresenta un supporto, non un trattamento risolutivo specialmente nei casi di stipsi ostinata.10

I farmaci per la stipsi creano dipendenza

Falso, se usati correttamente non creano dipendenza e sono sicuri a lungo termine.9 I farmaci per la stipsi possono essere classificati in relazione al loro meccanismo di azione in lassativi osmotici (polietilenglicole PEG, lattulosio) e lassativi stimolanti (bisacodile, senna) questi ultimi utilizzati come terapia di seconda linea. Il PEG è il farmaco di prima scelta sia per la disimpatto (1–1,5 g/kg/die per 3–6 giorni) che per la terapia di mantenimento (0,2-0,8 g/kg/die) da modulare in base alle caratteristiche delle feci.1,9 La terapia di mantenimento va proseguita per almeno due mesi, con sospensione graduale solo dopo normalizzazione dello stimolo evacuativo e risoluzione dell’atteggiamento ritentivo. Il lattulosio è raccomandato se il PEG non è disponibile, ed è sicuro in tutte le fasce d’età.9 Tra le terapie farmacologiche per la stipsi possiamo includere clisteri e supposte, non raccomandati per uso cronico e nuove molecole (prucalopride, linaclotide, lubiprostone) con evidenze limitate nell’utilizzo in età pediatrica.7

La stipsi funzionale è una
condizione frequente ma spesso sottovalutata. L’applicazione sistematica dei criteri di Roma IV e delle linee guida internazionali consente una diagnosi rapida e accurata. Un intervento integrato farmacologico, nutrizionale e comportamentale rappresenta la strategia più efficace per prevenire le complicanze e migliorare la qualità di vita del bambino. Sfatare i miti e basare la pratica clinica sulle evidenze significa restituire al bambino un rapporto fisiologico, sereno e consapevole con la defecazione.

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse.

Bibliografia

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10. Wegh CAM, Baaleman DF, Tabbers MM, et al. Nonpharmacologic treatment for children with functional constipation: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2022; 240: 136-149.e5.