Allergie non-IgE mediate: sintomi sottovalutati, esami inappropriati, diete infinite

Diagnosi, biomarcatori e gestione dietetica delle allergie alimentari non-IgE mediate in età pediatrica: distinguere i fatti dalle credenze comuni.

Valentina Giaroli1, Federica Malerba2, Marco Crocco1

1 Unità di Gastroenterologia e Endoscopia Pediatrica IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova

2 UOC Pediatria e Neonatologia Gaslini Imperia, IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova

Le allergie alimentari non-IgE mediate rappresentano una problematica frequente in età pediatrica, ancora oggi spesso misconosciuta o trattata con diete di esclusione anche quando non necessarie.

A differenza delle forme IgE-mediate caratterizzate da reazioni immediate e disponibilità di biomarcatori, queste condizioni si muovono in un territorio più sfumato. I sintomi esordiscono tardivamente, talvolta di ore o giorni, e sono localizzati quasi esclusivamente all’apparato gastrointestinale. Ridotto è al momento il supporto del laboratorio rispetto alle allergie alimentari IgE mediate. In questi casi la diagnosi rimane appannaggio del pediatra attraverso la clinica, la dieta di eliminazione e la reintroduzione dell’alimento.

Sotto questa definizione ricadono molteplici condizioni distinte per presentazione e gravità, tra cui le più frequenti sono la proctocolite allergica (FPIAP), la sindrome da enterocolite (FPIES), l’enteropatia allergica (FPE) e l’esofagite eosinofila (EoE).1,2




È tutto nella norma, i bambini hanno sempre qualche disturbo gastrointestinale

Falso, o meglio, non sempre. Circa un lattante su due viene valutato nel primo anno di vita per sintomi gastrointestinali come coliche, rigurgito o stipsi, e nella maggior parte dei casi si tratta effettivamente di fenomeni fisiologici o disturbi dell’asse intestino cervello ancora immaturo. Ma questo dato statistico non deve diventare un’ancora cognitiva che precluda il sospetto ed il riconoscimento di un’allergia alimentare non-IgE mediata.

Sebbene non esistano biomarcatori che distinguano con certezza le diverse condizioni e la diagnosi rimane clinica, alcuni pattern possono orientare il sospetto verso una allergia alimentare. La presenza di strie di sangue rosso vivo e muco nelle feci in un lattante che cresce regolarmente deve far sospettare una FPIAP e merita una valutazione mirata. Un vomito profuso, ripetitivo, con pallore e letargia che insorge 1–4 ore dopo un pasto deve far considerare attivamente una FPIES acuta. Una diarrea cronica con segni di malassorbimento e rallentamento della crescita può orientare verso una FPE, tenendo sempre in considerazione la celiachia che va esclusa con esami sierologici. Difficoltà o sensazione del passaggio del bolo in esofago suggerire un’EoE (una malattia infiammatoria cronica mista: IgE-mediata e non-IgE-mediata).3

Per i sintomi lievi e non allarmanti (es. rare tracce di sangue, coliche moderate), è ragionevole un approccio “wait and see” di almeno un mese, poiché una quota rilevante di lattanti con sanguinamento rettale (fino all’80% in alcuni studi) presenta una colite transitoria benigna non confermata al challenge. Sintomi sistemici e alcuni campanelli di allarme quali scarsa crescita, febbre ricorrente o persistente, vomito biliare, calo ponderale, ecc. richiedono l’attivazione di una diagnostica differenziale al fine di escludere problematiche non allergologiche.4,5

Se prick test e il dosaggio delle IgE specifiche sono negativi, l’allergia alimentare è esclusa

Falso, e vale anche il contrario. Nelle allergie alimentari non-IgE mediate, richiedere prick test o IgE sieriche specifiche è nella maggior parte dei casi clinicamente poco utile o del tutto inutile. Il meccanismo alla base riconosce infatti un meccanismo immunologico non IgE mediato. Affidarsi a questi esami per orientare la propria valutazione clinica, rischia di generare una falsa sicurezza e di ritardare un percorso diagnostico corretto.

Va ricordato che l’errore però è anche in direzione opposta: un test IgE positivo non conferma che quell’alimento sia il responsabile del quadro clinico o che abbia sviluppato una allergia alimentare IgE mediata. Questo è particolarmente rilevante anche nell’EoE, dove molti pazienti sono atopici e presentano sensibilizzazioni IgE, ma queste hanno uno scarso valore predittivo nell’identificare un possibile alimento trigger dell’infiammazione esofagea.

Un’eccezione merita attenzione, prick test e/o dosaggio IgE specifiche sono utili per escludere le cosiddette forme atipiche, in cui coesiste una sensibilizzazione IgE sovrapposta, e transizione a fenotipo IgE-mediato, possibili nel 5-25% dei casi. Identificare questi pazienti dopo una dieta di esclusione, prima di un test di provocazione orale, è fondamentale poiché a rischio di reazioni immediate.6

Lo strumento diagnostico di riferimento rimane la dieta di eliminazione seguita dalla reintroduzione: la ricomparsa dei sintomi al challenge consente di confermare la diagnosi.7

Una dieta di eliminazione per un’allergia non-IgE mediata è da seguire a vita

Falso, la persistenza a vita è rara. Le allergie alimentari non-IgE mediate, hanno nella grande maggioranza dei casi una prognosi favorevole e un decorso transitorio. La FPIAP nella maggior parte dei casi si risolve entro il primo anno di vita, con quasi la totalità entro i 3 anni; la FPE tipicamente tra i 2 e i 3 anni; la FPIES, nella sua forma ad esordio pediatrico, tende a risolversi entro l’età scolare. Mantenere una dieta di eliminazione a tempo indeterminato non solo è clinicamente ingiustificato, ma espone il bambino a rischi nutrizionali concreti, come carenze di calcio, vitamina D e ferro, oltre che la famiglia a un carico psicologico ed economico non trascurabile.

È utile ricordare che la dieta di eliminazione è, prima di tutto, uno strumento diagnostico: la diagnosi si fonda sul miglioramento dei sintomi dopo l›eliminazione dell›alimento (entro 2–4 settimane) e sulla loro ricomparsa alla reintroduzione. Senza questo secondo passaggio, la causalità non è dimostrata. La reintroduzione non è quindi facoltativa: è parte integrante del percorso diagnostico. Se alla reintroduzione non si osserva alcuna reazione, l›alimento va reintegrato immediatamente nella dieta.

Le linee guida raccomandano una rivalutazione periodica della tolleranza ogni 6–12 mesi, mediante reintroduzione dell’alimento a domicilio (per le forme lievi come la FPIAP) o sotto supervisione medica (per la FPIES). Il coinvolgimento di un dietista è fortemente consigliato per garantire l’adeguatezza nutrizionale durante la fase di eliminazione e per supportare il processo di reintroduzione. L’unica eccezione a questo quadro generale è l’EoE, condizione cronica che richiede una gestione dietetica o farmacologica a lungo termine.

L’obiettivo clinico non è una dieta di esclusione permanente, ma l’eliminazione temporanea e mirata, seguita da tentativi sistematici di reintroduzione: questo approccio tutela la crescita, la nutrizione e la qualità di vita del bambino e della sua famiglia.8,9 .

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse.

Bibliografia

1. Calvani M, Anania C, Cuomo B, et al. Non-IgE- or mixed IgE/non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in the first years of life: old and new tools for diagnosis. Nutrients 2021; 13: 1-31.

2. Herman K, Järvinen KM. Approach to the spectrum of infant non-IgE-mediated food allergy manifestations and physiologic infant behaviors. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2025; 55.

3. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP) - Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP). Consensus: la diagnosi delle allergie alimentari non IgE-mediate e delle forme miste a espressione gastrointestinale nei primi anni di vita. 2021. http://www.riaponline.it/la-riap/

4. Arvola T, Ruuska T, Keränen J, Hyöty H, Salminen S, Isolauri E. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006; 117: e760-8.

5. Meyer R, Cianferoni A, Vazquez-Ortiz M. An update on the diagnosis and management of non-IgE-mediated food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2025; 36.

6. Nowak-Węgrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome and allergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2015; 36: 172-84.

7. Groetch M, Venter C, Meyer R. Clinical presentation and nutrition management of non-IgE-mediated food allergy in children. Clin Exp Allergy 2025; 55: 213-25.

8. Fiocchi A, Ebisawa M. Editorial. Non-IgE-mediated food allergies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020; 20: 290-1.

9. Al-Iede M, Sarhan L, Alshrouf MA, Said Y. Perspectives on non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy in pediatrics: a review of current evidence and guidelines. J Asthma Allergy 2023; 16: 279-91.